身份证号

出生年月

入学时间

专业名称

原所在班级

学制

休学时间

拟编入班级

申请

原因

（可附另页）

签字：

年 月 日

院医务室意见（10号楼底楼）

因病休学后复学的学生办理此项

（附医疗诊断复印件） 经办人签字：

年 月 日

学生所在

学院意见

负责人（盖章）：

年 月 日

教务处

意见（2-209）

（此处个人不需办理，由教务处统一纳办理）

负责人（盖章）：

年 月 日

分管教学院领导意见

（此处个人不需办理，由教务处统一办理）

签字：

年 月 日

处理结果

年 月 日复学，转入 级 专业 班级学习。

学籍经办人：

年 月 日